摔伤医保局调查不属实该怎么办?

我之前摔伤去申请医保报销,医保局调查后说不属实不给报销。我明明就是自己不小心摔伤的,有医院诊断证明啥的。我现在不知道该怎么处理这个事儿,也不明白医保局为啥说不属实,想问问遇到这种情况该咋办?
张凯执业律师
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当遇到摔伤医保局调查不属实的情况时,首先要了解医保报销的基本规定。医保报销通常要求参保人所发生的医疗费用是符合医保政策范围内的合理支出。对于外伤情况,医保局进行调查是为了确认是否存在第三方责任、是否符合医保报销条件等。


依据《中华人民共和国社会保险法》规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。如果是应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的,不纳入基本医疗保险基金支付范围。


若医保局调查后认为不属实而拒绝报销,你可以采取以下措施。第一步是与医保局进行沟通。你可以携带能证明自己摔伤情况的相关材料,如医院的诊断证明、病历、事故发生地的相关证明等,向医保局说明情况,解释事情的来龙去脉,要求医保局重新审核。


如果沟通后仍无法解决问题,你可以向上级医保部门申请行政复议。行政复议是公民、法人或其他组织认为行政机关的具体行政行为侵犯其合法权益,依法向行政复议机关提出复查该具体行政行为的申请。你需要在规定的时间内(一般是自知道该具体行政行为之日起六十日内)提交行政复议申请书以及相关证据材料。


若行政复议结果仍不能让你满意,你还可以向人民法院提起行政诉讼。通过法律途径来维护自己的合法权益,要求法院对医保局的调查结果和处理决定进行审查。

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