自己摔骨折了医保会查吗?

我自己不小心摔骨折了,想去用医保报销费用。但又有点担心医保会不会调查我这个情况呀?就怕到时候不给报销,想知道医保对于这种自己摔骨折的情况会不会进行调查呢?
张凯执业律师
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在自己摔骨折申请医保报销时,医保是有可能进行调查的。


从医保制度设立的目的来说,它是为了保障参保人员在合理合规的情况下获得医疗费用的补偿。医保机构有责任确保每一笔医保基金的支出都是合理、合法且符合规定的。对于一些可能存在疑问的报销申请,比如外伤导致的骨折,医保部门会进行调查核实。这是因为外伤情况较为复杂,有可能涉及第三方责任,如果是由第三方承担责任的,按照规定医保是不予报销的。


根据《社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。所以,当参保人因自己摔骨折申请医保报销时,医保部门为了确认是否存在第三人责任等不符合报销的情况,可能会进行调查。


不过,如果确实是自己意外摔骨折,不存在第三方责任等不符合报销规定的情形,正常提供相关的诊断证明、病历等材料,一般是可以顺利通过审核并获得医保报销的。

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