出意外摔倒报警后医保为何不赔付?

我前段时间意外摔倒了,当时就报了警。之后去申请医保赔付,却被拒绝了。我不太明白,意外摔倒这种情况,为什么报警了医保就不赔呢?我想知道这背后的法律原因和规定到底是怎样的。
张凯执业律师
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在探讨出意外摔倒报警后医保不赔付的问题之前,我们先来了解几个关键的法律概念。医保,也就是社会医疗保险,它是国家和社会为劳动者提供的用于患病、受伤时基本医疗需求的一种社会保险制度。简单来说,就是大家交了医保费用,在生病或者受伤需要治疗时,医保可以帮我们承担一部分费用。


根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


当出意外摔倒报警后,医保不赔付可能存在多种原因。报警意味着这起意外可能涉及其他方面的责任认定。如果经过调查,发现摔倒责任应该由第三人承担,比如被他人撞倒、因公共场所管理不善导致摔倒等情况,那么按照法律规定,这种情况下的医疗费用应当由第三人负担,医保基金自然不会进行赔付。只有当第三人不支付或者无法确定第三人时,医保基金才会先行支付,之后再向第三人追偿。


另外,如果摔倒事件涉及工伤,那么费用应当从工伤保险基金中支付,医保也不会赔付。还有一种可能,如果是公共卫生事件导致的摔倒,费用应当由公共卫生负担,医保同样不承担赔付责任。所以,报警后医保不赔付往往是因为存在其他责任主体或者适用其他费用支付途径。

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