外伤报销真的会进行调查吗?

我受了外伤去申请报销,听说报销可能会被调查,我有点担心。也不太清楚这是不是真的,就怕万一调查出点问题影响报销。我想了解下外伤报销到底会不会调查,调查的话主要查些什么呢?
张凯执业律师
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在我国,外伤报销通常是会进行调查的。这是为了确保医保基金的合理使用,防止有人通过虚假外伤报销来骗取医保资金。


从法律层面来说,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,医保部门有权力对医保基金使用情况进行监督检查。外伤报销调查就是监督检查的一种具体方式。


医保部门进行调查,主要是核实外伤的真实性和合理性。比如,要确认受伤的原因是否符合医保报销的范围。像一些因交通事故、工伤等第三方责任导致的外伤,按照规定通常是由第三方承担医疗费用,医保基金是不予报销的。通过调查,能准确判断是否存在第三方责任的情况。


另外,调查也会关注外伤发生的经过、时间、地点等细节是否与申报情况相符。如果发现申报信息存在虚假、隐瞒等情况,医保部门不仅会拒绝报销,还可能依据相关法律规定对参保人进行处罚。参保人以骗取医疗保障基金为目的,造成医疗保障基金损失的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。所以,外伤报销进行调查是有必要的,也是合法合规的操作。

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