工伤认定申请模板范文是怎样的?


工伤认定申请是劳动者在遭受工伤后,向相关部门提出确认工伤性质的重要程序,一份规范的申请模板有助于顺利推进认定流程。下面为你介绍工伤认定申请模板通常应包含的内容及示例。 首先,工伤认定申请一般应包含以下几个部分:标题、申请人与被申请人信息、请求事项、事实与理由、落款。 标题应明确为“工伤认定申请书”。申请人信息包括姓名、性别、年龄、民族、住址、身份证号码、联系电话等;被申请人信息通常为用人单位,需写明单位名称、地址、法定代表人姓名、联系电话等。 请求事项部分要清晰表述请求认定为何种工伤。比如“请求依法认定申请人在[具体时间]受到的事故伤害为工伤”。 事实与理由部分是核心内容。需要详细描述工伤发生的时间、地点、经过。例如,写明在何时,于单位的哪个具体工作场所,因从事何种工作任务而受伤。同时,可附上相关的证据情况,如现场证人证言、医院的诊断证明等。这部分要依据《工伤保险条例》中关于工伤认定的情形来阐述,该条例第十四条规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;患职业病的;因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 落款部分,申请人要签名并注明申请日期。 以下是一个简单的示例: 《工伤认定申请书》 申请人:[姓名],性别[X],年龄[X],民族[X],住址[具体地址],身份证号码[X],联系电话[X]。 被申请人:[单位名称],地址[单位地址],法定代表人[姓名],联系电话[X]。 请求事项: 请求依法认定申请人在[具体时间],于单位[具体工作场所],因[具体工作任务]受到的事故伤害为工伤。 事实与理由: [具体时间],申请人在单位的[具体工作场所],正从事[具体工作任务],因[描述事故发生原因],导致申请人[受伤情况]。事故发生后,立即被送往[医院名称]进行治疗,经诊断为[具体伤情]。此次事故符合《工伤保险条例》第十四条第[具体项]之规定,应当认定为工伤。 申请人特向贵局提出工伤认定申请,请予以支持。 此致 [工伤认定部门名称] 申请人(签名):[姓名] [申请日期] 以上模板仅供参考,实际申请时,可根据具体情况进行调整和完善,同时建议咨询专业法律人士或当地工伤认定部门,以确保申请的准确性和有效性。






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