五险报销怎么报,报销比例是多少?

我缴纳了五险,但是不太清楚五险具体该怎么报销,是直接去医院结算还是要走什么流程。而且不同的保险报销比例是多少也不知道,像生病住院、生育孩子这些情况,到底能报多少,希望有人能详细解答一下。
张凯执业律师
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五险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险,下面分别为您介绍各险种的报销方式及比例。


医疗保险:报销方式通常是在定点医疗机构就医时,直接刷医保卡结算。符合医保目录的费用,由医保基金按规定支付,个人只需支付自付部分。报销比例因地区、医院级别和费用类型而异。一般来说,在社区医院的报销比例较高,可达80% - 90%;在三级医院的报销比例相对较低,可能在60% - 70%。例如,在北京,门诊费用在起付线(在职职工1800元)以上的部分,在社区医院可报销90%,在其他医院报销70%。住院费用也有起付线和报销比例的规定,起付线根据医院级别不同而有所差异,报销比例一般在85% - 97%之间。依据是《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


生育保险:报销分为生育医疗费用和生育津贴两部分。生育医疗费用包括产前检查、分娩等费用,一般是先由个人垫付,然后携带相关材料到社保经办机构办理报销手续。报销比例各地不同,有些地区是按定额报销,有些地区是按比例报销。生育津贴则是按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。根据《中华人民共和国社会保险法》第五十四条规定,用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。


工伤保险:职工发生工伤后,用人单位应在规定时间内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。经认定为工伤的,其治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费等符合规定的费用,从工伤保险基金支付。报销比例通常为100%。依据《工伤保险条例》第三十条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。


失业保险:领取失业保险金需满足一定条件,如失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年、非因本人意愿中断就业等。失业保险金的标准由省、自治区、直辖市人民政府确定,不得低于城市居民最低生活保障标准。一般来说,失业保险金会根据当地的经济水平和物价情况进行调整。《中华人民共和国社会保险法》第四十五条明确了失业人员领取失业保险金的条件。


养老保险:养老保险主要是在退休后领取养老金,不存在报销的问题。养老金待遇与个人累计缴费年限、缴费基数等因素有关。按照《中华人民共和国社会保险法》第十六条规定,参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的,按月领取基本养老金。


总之,五险的报销方式和比例较为复杂,且各地政策有所不同。建议您咨询当地社保经办机构,以获取准确的信息。

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