医生串用医保项目有哪些法律法规?

我是患者,看病时发现医生串用医保项目。我不清楚这种行为违反了哪些法律法规,想知道相关法律规定对医生串用医保项目是如何界定和处罚的,我该依据什么来维护自己权益。
张凯执业律师
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医生串用医保项目是指医生在诊疗过程中,不按照规定的医保项目进行收费,而是将一个医保项目替换成另一个医保项目来骗取医保基金的行为。这严重损害了医保基金的安全和参保人的合法权益。


从《中华人民共和国社会保险法》来看,第八十七条明确规定,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。医生串用医保项目显然属于骗取社会保险基金支出的欺诈行为,按照此条法律,会面临责令退回骗取的资金,还会被处以罚款等处罚。


此外,《医疗保障基金使用监督管理条例》也对这种行为有规定。第四十条指出,定点医药机构通过串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。这意味着,医生所在的定点医药机构也会受到相应的处罚,而涉事医生可能会被暂停甚至吊销执业资格。


如果发现医生串用医保项目,参保人可以向当地的医保部门进行举报,以维护医保基金的安全和自身的合法权益。

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