在门诊看病医保是否可以报销?

我想去门诊看病,不知道医保能不能报销。我平时身体不太好,经常需要去门诊拿药、检查。想了解下门诊看病医保到底能不能报销,能报多少,报销流程是怎样的。
张凯执业律师
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在门诊看病医保是否能报销,需要分情况来看。


首先,我们来了解一下医保个人账户和统筹账户。医保个人账户里的钱就像是你自己的一个小钱包,里面的钱是你自己缴纳医保后存进去的,主要可以用来支付在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店购买药品的费用等。而医保统筹账户就像是一个大池子,里面的钱是由大家一起缴纳形成的,用于支付符合规定的住院费用、门诊特定项目费用等。


对于普通门诊费用,以前很多地区是不能用医保统筹账户报销的,只能用个人账户里的钱支付。但近年来,国家推进了门诊共济保障改革,很多地方都开始实施普通门诊统筹制度。也就是说,在这些实施了普通门诊统筹制度的地区,参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用,超过一定的起付标准后,就可以按照规定的报销比例,从医保统筹账户中报销一部分费用了。比如,有的地方规定起付标准是每次门诊费用达到100元,报销比例是50%,那么如果你一次门诊费用是200元,就可以报销(200 - 100)× 50% = 50元。


此外,还有一些门诊特定项目,也是可以用医保统筹账户报销的。门诊特定项目通常是指那些诊断明确、治疗周期长、医疗费用高的疾病,比如糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗等。这些疾病的门诊治疗费用,按照规定的报销政策,能从医保统筹账户中报销较大比例。以糖尿病为例,患者在门诊进行血糖监测、购买降糖药物等费用,在符合条件的情况下,可能可以报销70% - 90%。


法律依据方面,《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。各地根据该法制定了相应的医保政策和报销细则,来明确门诊费用的报销范围、报销比例、起付标准等具体内容。所以,具体到某个地区门诊看病医保能否报销以及报销的具体情况,你可以咨询当地的医保部门或者拨打医保服务热线12333了解。

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