骨折走医保社保局会查吗?

我前阵子骨折了,打算用医保报销费用。但听说社保局可能会核查,我有点担心。不知道骨折走医保的时候,社保局到底会不会进行核查呢?要是核查的话,都查些什么呀?我该怎么做才能顺利报销呢?
张凯执业律师
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骨折走医保时,社保局是有可能进行核查的。这是因为医保基金是广大参保人员的救命钱,为了确保医保基金合理、安全地使用,避免出现骗保等违规行为,社保局会对医保报销情况进行审核。


从法律依据上来说,《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,医疗保障行政部门有权对定点医药机构、参保人员使用医疗保障基金的情况进行监督检查。其中明确指出,定点医药机构应当按照规定提供医药服务,保管医学文书等资料、费用明细和账目以及医保信息系统记录的相关数据,以备医疗保障行政部门核查。参保人员也有义务如实提供与医保报销相关的资料。


社保局核查的内容主要包括以下几个方面。一是核实骨折的真实性,比如查看医院的诊断证明、病历、检查报告等资料,确认是否真的发生了骨折。二是检查就医过程是否符合规定,像是否在定点医疗机构就医、是否存在挂床住院等违规行为。三是审核费用的合理性,看看骨折治疗所产生的费用是否符合医保报销的范围和标准,有没有不合理的收费或者过度医疗的情况。


如果参保人员是正常就医、合理使用医保报销,不用担心核查问题。但如果存在骗保等违规行为,比如虚构骨折病情、使用他人医保卡报销等,一旦被社保局查实,将面临严重的法律后果。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》,骗保行为可能会被要求退回违法所得,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;构成犯罪的,还会依法追究刑事责任。

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