第三方赔付后事故导致骨折，医保怎么知道？
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在探讨医保如何知晓第三方赔付情况之前，我们先明确一些基本的法律规定和概念。 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。也就是说，如果事故是由第三方造成的，且第三方已经进行了赔付，那么医保通常是不应该再报销相关费用的。 那么医保是怎么知道第三方赔付情况的呢？主要有以下几种途径。一是医疗机构方面，在患者就医时，医院通常会询问受伤原因等情况。医生会根据患者描述，在病历等医疗文书中记录相关信息。如果明确是第三方责任导致的伤害，医疗机构在上传医保报销信息时，也会同步这些内容。医保部门在审核报销申请时，会查看病历资料来判断是否存在第三方赔付的可能。 二是医保部门自身的调查和审核机制。医保部门有专门的审核人员和系统。他们会对报销申请进行严格审查。如果发现报销金额较大、受伤情况可疑等情况，会进一步调查核实。比如，通过与交警部门、公安部门等沟通，了解事故的责任认定情况。如果事故是交通事故，交警部门会有详细的事故报告，里面会明确责任方，医保部门可以通过查询获取这些信息。 此外，医保部门还可能通过大数据分析等技术手段来发现异常。他们会对参保人员的就医记录、报销情况等进行综合分析。如果发现某个参保人员在短时间内频繁报销与第三方责任相关的医疗费用，或者报销费用与正常情况差异较大，就会引起他们的注意，进而展开调查。所以，一旦存在第三方赔付的情况，不要试图隐瞒去骗取医保报销，这是违法的行为，可能会面临罚款、暂停医保待遇等处罚。
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