骨折医保如何进行调查核实？

骨折医保的调查核实是医保部门确保医保基金合理使用、防止欺诈行为的重要措施。以下为您详细介绍医保部门通常采用的调查核实方式。

首先是医疗资料审核。医保部门会仔细查看医疗机构提供的各种医疗资料，这包括病历、诊断证明、检查报告、费用清单等。病历中记录了患者从就诊到治疗的全过程，医生会详细描述患者的症状、受伤原因、治疗手段等信息。诊断证明则明确了骨折的具体情况和诊断结果。检查报告如X光、CT等影像资料，是判断骨折真实情况的重要依据。费用清单则能反映出治疗过程中各项费用的支出情况，医保部门通过审核这些资料，能初步判断治疗的合理性和费用的合规性。这一审核依据的是《医疗保障基金使用监督管理条例》，该条例要求定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，保存有关资料，以备医保部门核查。

其次是实地调查。医保部门可能会派人到医疗机构进行实地调查。他们会与主治医生、护士等相关人员进行交流，了解患者骨折的具体情况，比如受伤的时间、地点、原因等。医生作为治疗的直接参与者，能提供最准确的信息。同时，医保部门也可能会查看医疗机构的治疗记录、药品使用情况等，确保治疗过程符合规范。此外，医保部门还有可能到患者家中或工作场所进行调查，核实受伤的真实性和具体情况。

另外还有数据比对。医保部门会将患者的医疗数据与其他相关数据进行比对。例如，与公安部门的交通事故记录、工伤认定部门的工伤认定结果等进行比对。如果骨折是由交通事故或工伤引起的，这些部门会有相应的记录。通过数据比对，可以验证患者提供的受伤原因是否真实。若发现数据不一致或存在疑点，医保部门会进一步调查核实。

最后是调查询问。医保部门可能会直接与患者进行沟通，询问骨折的详细情况。他们会了解患者受伤的经过、现场情况等，以确保患者陈述的情况与医疗资料和调查结果相符。在询问过程中，医保部门会要求患者如实提供信息，若患者故意隐瞒或提供虚假信息，将承担相应的法律责任。