商业医疗保险同一种病复发是否能报销?

我之前生了一场病,用商业医疗保险报销过。最近这个病又复发了,不知道还能不能用商业医疗保险报销。我不太清楚保险条款在这方面是怎么规定的,也不了解相关的法律情况,想知道到底能不能再次报销呢?
张凯执业律师
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商业医疗保险同一种病复发能否报销,需要分情况来看。首先,我们来了解一下商业医疗保险的概念。商业医疗保险是由保险公司经营的,营利性的医疗保障。消费者按一定数额缴纳保险费,遇到疾病时,可以从保险公司获得一定数额的医疗费用补偿。


一般来说,商业医疗保险合同会对报销范围、免责条款等作出详细规定。从法律依据上看,《中华人民共和国保险法》第十条规定,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人和保险人订立保险合同,应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则,不得损害社会公共利益。所以,商业医疗保险的报销情况要依据具体的保险合同来判断。


如果保险合同中没有对同一种病复发报销作出限制,那么在符合其他报销条件的情况下,是可以报销的。比如,有的保险合同只规定了等待期、报销比例、报销限额等,没有专门针对同一种病复发不能报销的条款,那么只要在保险有效期内,达到报销标准,就能够获得理赔。


然而,如果保险合同中有相关的免责条款,明确规定同一种病复发不予报销,那么保险公司通常不会进行理赔。不过,根据《保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。也就是说,如果保险公司没有尽到提示和说明义务,即使合同中有免责条款,也可能不能以此拒绝理赔。


此外,还有一种情况是,有些保险产品有“既往症”的规定。如果同一种病在投保前已经存在,或者之前发病治疗后被认定为“既往症”,那么复发时报销可能会受到限制。但同样,保险公司对于“既往症”的认定和相关免责规定,也需要按照法律规定履行告知义务。

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