社保中个人支付和基金支付是怎么回事?

我交了社保,但不太清楚看病报销时,社保里的个人支付和基金支付具体是咋算的。每次去医院缴费,账单上这两项金额都不一样,也不知道依据啥来划分。想了解下这两者的定义、计算方式,还有在什么情况下分别由个人支付和基金支付。
张凯执业律师
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社保中的个人支付和基金支付是社会保险费用承担的两种不同方式,下面为您详细解释。


个人支付,指的是参保人在看病就医等发生医疗费用时,需要自己掏腰包承担的那部分费用。这可能是因为社保报销存在一定的范围限制,比如有些药品、诊疗项目不在社保报销目录内,或者是在报销起付线以下的费用,这些都得由个人自己支付。


基金支付则是由社保基金来承担参保人的部分医疗费用。当参保人发生符合社保报销条件的费用时,社保基金会按照规定的比例和额度进行支付。例如,在医保报销中,对于在报销目录内且超过起付线、未达到封顶线的费用,会由医保基金按比例支付。


依据《中华人民共和国社会保险法》规定,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


具体来说,在就医过程中,个人支付的部分一般是在起付线以下、报销比例之外以及超出报销范围的费用。而基金支付的金额,会根据不同地区的医保政策、报销比例以及费用类型等来确定。比如,有的地区门诊和住院的报销比例不同,不同等级的医院报销比例也可能存在差异。所以,参保人在就医时要了解当地的社保政策,以便清楚自己需要承担的费用和可以报销的金额。

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