医保的统筹支付和个人支付有什么区别?

我看病时发现费用有统筹支付和个人支付两种情况。不太清楚这两者到底有啥不同,比如在支付方式、适用范围、费用承担等方面。想详细了解一下它们的区别,以便以后就医时心里有数。
张凯执业律师
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医保的统筹支付和个人支付存在多方面的区别。首先,从概念上来说,统筹支付是指医保基金按照规定,为参保人员支付符合医保报销范围的医疗费用。这部分费用就像是一个“大池子”里的钱,由全体参保人员共同出资形成,在符合条件时用于支付大家的医疗开支。而个人支付则是参保人员自己承担的那部分医疗费用,也就是医保报销后剩余需要自己掏腰包的钱。


在支付方式上,统筹支付不需要参保人员直接拿出钱来支付。当参保人员在定点医疗机构就医结算时,符合医保报销范围的费用,会由医保经办机构与医疗机构直接进行结算。例如,你去医院看病花了 1000 元,其中 800 元属于医保报销范围,这 800 元就会通过统筹支付,由医保基金支付给医院,你不用先垫付这部分钱。而个人支付部分,通常需要参保人员在结算时,用现金、银行卡或者医保个人账户余额等方式当场支付给医疗机构。


从适用范围来看,统筹支付有严格的规定。只有在医保规定的定点医疗机构、定点药店,并且是在医保报销目录范围内的药品、诊疗项目和服务设施等费用,才能进行统筹支付。比如一些进口的高价药品,如果不在医保报销目录内,就不能通过统筹支付。而个人支付的范围相对较广,除了医保报销后剩余的费用外,一些不在医保报销范围内的医疗服务、药品等,都需要个人支付。


费用承担方面,统筹支付可以大大减轻参保人员的医疗负担。它按照一定的比例和限额进行报销,不同地区、不同医保类型的报销比例和限额可能会有所不同。例如,在某些地区,对于住院费用,医保统筹基金可能会报销 70% - 90%。而个人支付的费用则完全由参保人员自己承担,这部分费用可能会因个人的病情、就医选择等因素而有所不同。


相关法律依据为《中华人民共和国社会保险法》,该法规定了基本医疗保险制度,明确了医保基金的筹集、使用和管理等方面的内容,保障了参保人员享受医保待遇的权益。其中规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付,这就是统筹支付的法律依据。同时,对于不属于医保报销范围的费用,就需要参保人员个人支付。

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