医保外金额是什么意思?

我去医院看病结算费用时,发现有一项写着医保外金额。我不太明白这是什么意思,是医保不给报销的费用吗?我想知道这部分费用是怎么界定的,哪些情况会产生医保外金额,有没有相关的法律规定呢?
张凯执业律师
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医保外金额指的是在医疗费用结算中,不被基本医疗保险报销范围所涵盖,需要参保人自行承担的那部分费用。


为了便于理解,我们可以先了解一下基本医疗保险的报销范围。基本医疗保险的报销是有一定规定的,它会根据国家和地方制定的药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准等来确定哪些费用可以报销。只有符合这些目录和标准的费用,医保才会按照规定的比例进行报销。例如,在药品方面,医保目录会分为甲类、乙类和丙类。甲类药品一般可以全额纳入报销范围;乙类药品需要参保人先自付一定比例,剩下的部分再按医保规定报销;而丙类药品通常就属于医保外药品,其费用需要参保人自己承担。


我国《社会保险法》第三十条明确规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。此外,一些特殊的医疗服务,如美容整形、康复保健等项目,通常也不在医保报销范围内,这些项目产生的费用就属于医保外金额。


当我们在就医过程中,如果使用了医保报销范围之外的药品、诊疗项目或医疗服务设施,就会产生医保外金额。这部分费用需要我们自己支付给医疗机构。所以,在就医时,我们可以向医生了解治疗方案中哪些是医保范围内的,哪些是医保外的,以便做好费用规划。

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