医保欺诈行为属于哪种行为?

我家里有人听说参与医保欺诈能弄点钱,我很担心这是违法的。我想了解下医保欺诈行为到底属于哪种行为,是一般违规还是犯罪行为呢?会有什么样的后果呀?
张凯执业律师
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医保欺诈行为从法律性质上来说,既可能是一般的行政违法行为,也可能构成刑事犯罪行为。


从行政违法层面来讲,医保欺诈主要是指违反了医疗保险相关行政管理规定的行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条,定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。


从刑事犯罪层面来说,根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定,诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。医保基金属于公私财物范畴,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。如果医保欺诈行为达到了一定的数额标准,就会构成诈骗罪,要承担相应的刑事责任。所以,医保欺诈行为危害极大,不仅损害了广大参保人员的利益,也破坏了医保制度的正常运行,无论是个人还是机构都不应抱有侥幸心理去实施这类行为。

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