为什么居民医保门诊不能报销呢?

我参加了居民医保,去门诊看病却不能报销费用,感觉很不理解。我想知道为啥居民医保门诊不能报销,是有啥规定吗?还是有其他原因?希望了解一下具体情况。
张凯执业律师
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居民医保门诊并非完全不能报销,近年来国家一直在推进居民医保门诊统筹政策,大部分地区都已经可以进行门诊报销了,但可能部分人还存在门诊无法报销的情况,以下为你分析可能的原因以及相关法律依据。


从法律政策依据来看,《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等文件推动了医保门诊保障制度的完善。在过去,居民医保主要侧重于住院保障,门诊保障相对薄弱,这是因为医保基金的规模和承受能力有限。医保基金就像一个大池子,钱是有限的,以前要优先保障住院等高额费用的支出,所以门诊保障力度不足。


现在不能报销门诊费用,可能存在几种情况。一是所在地区还未全面开展门诊统筹。不同地区医保政策推进的进度不一样,有些地方可能还在逐步落实门诊报销政策,所以在这些地区暂时无法进行门诊报销。二是没有达到报销条件。比如有些地区规定了门诊报销的起付线,看病费用没有超过起付线,就不能报销;还有些情况是就诊的医疗机构不在医保定点范围内,在非定点机构看病产生的门诊费用通常不能报销。三是医保个人账户余额不足或者不符合使用范围。虽然现在部分地区门诊可以使用个人账户,但如果账户没钱,或者所看的病不属于个人账户可以支付的范围,也会出现不能报销的情况。


如果遇到门诊不能报销的情况,建议你咨询当地的医保部门,了解具体的政策和不能报销的原因。

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