医保隐瞒第三方会被发现吗?

我之前就医的时候,为了能让医保报销,隐瞒了有第三方责任的情况。现在心里一直很忐忑,不知道医保那边会不会发现我隐瞒第三方的事情。要是被发现了会有啥后果呢?我现在很担心,想了解一下这种情况医保机构查出的可能性大不大。
张凯执业律师
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在探讨医保隐瞒第三方是否会被发现之前,我们先明确一下相关概念。医保,即社会医疗保险,是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。通常,在存在第三方责任的情况下,医保基金是不承担赔偿责任的。


根据《社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


那么,医保隐瞒第三方是否会被发现呢?答案是存在被发现的可能性,而且可能性并不低。医保机构有一套严格的审核机制。首先,在报销审核过程中,工作人员会对就医情况进行详细调查。比如,会查看病历、诊断证明、事故报告等材料,如果这些材料中存在疑点,就会进一步深入调查。其次,医保机构可能会与相关部门进行信息共享和数据比对。例如,与交警部门、公安部门等沟通,了解是否存在第三方责任的情况。再者,随着信息技术的发展,医保的监管手段也在不断完善,大数据分析等技术可以帮助医保机构发现异常的报销行为。一旦被发现隐瞒第三方责任骗取医保报销,这属于骗保行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,个人以骗取医疗保障基金为目的,造成医疗保障基金损失的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。所以,隐瞒第三方责任来获取医保报销是一种违法行为,且有很大风险被发现。

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