人伤非医保药保险公司是否赔付?

我出了交通事故,导致对方受伤,治疗过程中用了非医保药。现在涉及保险理赔,我不清楚保险公司对于人伤非医保药这部分费用会不会赔付,想了解一下相关的法律规定和实际情况。
张凯执业律师
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在人伤事故中,保险公司对于非医保药是否赔付是一个较为复杂的问题,需要从多个方面来分析。


首先,从法律层面来看,根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条规定,机动车发生交通事故造成损害,属于该机动车一方责任的,先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿;仍然不足或者没有投保机动车商业保险的,由侵权人赔偿。这里并没有明确将非医保药排除在赔偿范围之外。


其次,对于交强险而言,它的设立目的是为了保障受害人能够及时获得基本的赔偿,具有较强的公益性。在交强险责任限额范围内,通常不会区分医保用药和非医保用药,保险公司应当对合理的医疗费用进行赔付,包括非医保药费用。因为交强险的宗旨是对受害人的损失进行及时救助和补偿,不能因为用药是否属于医保范围而拒绝赔偿。


然而,商业险则要依据保险合同的具体约定来判断。一些保险公司的商业保险合同中可能会约定,只对医保范围内的用药进行赔付。但是,根据《保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。也就是说,如果保险公司没有对非医保药免责条款进行明确的提示和说明,那么这个免责条款可能不具有法律效力,保险公司仍需对非医保药费用进行赔付。


此外,在司法实践中,法院在审理此类案件时,一般会综合考虑多种因素。例如,非医保药的使用是否具有必要性和合理性。如果医生根据伤者的实际病情,认为使用非医保药是必要的治疗手段,那么法院通常会倾向于让保险公司承担这部分费用。同时,法院也会审查保险公司是否尽到了对免责条款的提示和说明义务。如果保险公司不能证明自己已经履行了相关义务,那么其主张不赔付非医保药费用的请求可能不会得到支持。

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