保险公司不赔医保外药是否有法律依据?

我之前出了交通事故,对方受伤住院用了医保外的药。现在找保险公司理赔,保险公司说医保外的药不赔。我就想知道,保险公司这么做有没有法律依据呢?我需不需要自己承担这部分费用?
张凯执业律师
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首先,我们来解释一下医保外用药这个概念。医保外用药就是不在国家基本医疗保险药品目录范围内的药品。在保险理赔中,保险公司对于医保外用药是否赔偿常常会引发争议。


从法律规定来看,《中华人民共和国民法典》第五百零九条规定,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。保险合同本质上是一种合同,双方都要按照合同约定来行事。如果保险合同中明确约定了保险公司不赔偿医保外用药,且保险公司对该条款履行了提示和明确说明义务,那么从合同角度,保险公司不赔医保外药是有一定依据的。


然而,根据《保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。也就是说,如果保险公司没有对不赔医保外用药这一免责条款进行提示和明确说明,那么这个条款对投保人是不生效的,保险公司不能以此为由拒绝赔偿医保外用药费用。


此外,从公平和合理的角度来看,受害人在治疗过程中,医生会根据病情合理用药,并不会区分医保内和医保外。如果仅仅因为使用了医保外用药就不予赔偿,对被保险人是不公平的。法院在审理此类案件时,也会综合考虑各种因素,判断保险公司是否应该赔偿医保外用药费用。所以,保险公司不赔医保外药不能一概而论地说有或没有法律依据,要结合具体的合同约定以及保险公司是否履行了相关义务等情况来确定。

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