医保外用药保险公司不赔,法院会支持吗?

我之前出了交通事故,涉及到医保外用药的费用。保险公司说这部分费用他们不赔,可这费用确实是我治疗产生的。我想通过法院解决,就想问问法院对于保险公司不赔医保外用药的情况会不会支持?
张凯执业律师
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在探讨法院是否支持保险公司不赔医保外用药这一问题时,我们需要先明确相关的法律概念。医保外用药,简单来说,就是不在医保报销范围内的药品费用。


从法律规定来看,《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条规定,机动车发生交通事故造成损害,属于该机动车一方责任的,先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿;仍然不足或者没有投保机动车商业保险的,由侵权人赔偿。同时,《保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。


在司法实践中,保险公司若以医保外用药不赔为由拒赔,法院通常不予支持。原因主要有以下几点。其一,保险合同一般是保险公司提供的格式合同,对于医保外用药免责条款,如果保险公司没有尽到提示和明确说明义务,那么该免责条款是不生效的。其二,受害人在接受治疗时,通常是遵循医疗机构的专业建议来用药,并不会刻意去区分医保内和医保外用药。而且,治疗的目的是为了康复,不能因为用药不在医保范围内就免除保险公司的赔偿责任。其三,从公平原则的角度出发,投保人购买保险的目的就是为了在发生保险事故时能够得到充分的赔偿,如果将医保外用药排除在赔偿范围之外,显然违背了投保人的合理预期,也不利于保护受害人的合法权益。


所以,一般情况下,法院对于保险公司医保外用药不赔的主张是不予支持的,保险公司需要对合理的医保外用药费用进行赔偿。

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