非医保用药免赔标准是多少?

我在处理保险理赔时,涉及到了非医保用药。保险公司说非医保用药有免赔标准,但没说具体是多少。我不太清楚这个标准是怎么定的,想知道在法律上非医保用药免赔标准到底是多少,会不会因为不同情况而不一样呢?
张凯执业律师
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非医保用药免赔标准,是指在保险理赔过程中,对于不在医保报销范围内的药品费用,保险公司不予赔偿的相关规定。下面为您详细解释。首先,从保险合同的角度来看,保险公司通常会在保险合同中对非医保用药免赔事宜进行约定。这是一种合同双方的约定,就像两个人签合同,规定了某些情况下的处理方式。例如,在一些商业医疗保险合同中,会明确列出哪些非医保用药属于免赔范围。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定,当事人订立合同,可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为书面形式。保险合同就是一种书面合同,双方都要按照合同约定来履行。然而,保险合同中的非医保用药免赔条款属于格式条款。格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。也就是说,如果保险公司没有对非医保用药免赔条款进行合理提示和说明,这个条款可能对被保险人不产生效力。另外,在司法实践中,法院对于非医保用药免赔标准的认定也不是完全按照保险公司的说法来。法院会综合考虑多种因素,比如治疗的必要性、合理性等。如果非医保用药是治疗所必需的,即使在医保范围之外,法院也可能判决保险公司进行赔偿。例如,在某些特殊疾病的治疗中,医保范围内的药品无法达到治疗效果,医生选择了非医保用药,这种情况下就不能简单地以非医保用药为由免赔。综上所述,非医保用药并没有一个统一明确的法定免赔标准,主要依据保险合同约定,但同时要受到法律规定的约束和司法实践的考量。

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