保险公司医保外用药不赔该怎么办?

我之前出了意外,去医院治疗用了一些医保外的药。找保险公司理赔时,他们说医保外用药不赔。我不理解,这些药是治疗必需的。我想知道遇到保险公司这种医保外用药不赔的情况,我该怎么办?
张凯执业律师
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当遇到保险公司医保外用药不赔的情况,我们可以按照以下步骤来处理。首先,我们要明白医保外用药是指不在基本医疗保险药品目录范围内的药品。在保险理赔中,保险公司以医保外用药不赔为由拒赔,很多时候是不合理的。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定,格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。保险公司关于医保外用药不赔的条款通常属于格式条款,如果保险公司没有对投保人尽到明确说明义务,那么这个条款可能不产生效力。其次,从保险的目的来看,保险是为了分散风险、补偿损失。被保险人在遭受意外伤害或者疾病时,医生会根据患者的病情合理用药,而不会仅仅局限于医保范围内的药品。如果因为使用了医保外用药就得不到赔偿,这显然违背了保险的初衷。根据《保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。所以,如果保险公司没有尽到提示和说明义务,被保险人可以要求保险公司承担医保外用药的赔偿责任。如果与保险公司协商不成,被保险人可以收集相关证据,如病历、诊断证明、用药清单、发票等,向人民法院提起诉讼,通过法律途径来维护自己的合法权益。在诉讼过程中,法院会根据具体情况进行审理和判决。

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