医保外用药保险公司是否负责赔付?

我之前出了交通事故,涉及到一些医保外的用药费用。现在和保险公司协商赔偿的时候,保险公司说医保外用药不在他们的赔付范围内。我不太清楚这合不合理,想问问从法律角度来看,医保外用药保险公司到底管不管呢?
张凯执业律师
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在探讨医保外用药保险公司是否赔付这个问题之前,我们先了解一些基本概念。医保外用药,简单来说,就是不在国家基本医疗保险药品目录范围内的药品。在保险理赔的场景中,它涉及到保险合同双方的权利和义务关系。


从法律层面来讲,我国《民法典》第四百九十六条规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。保险公司的保险合同一般都是格式合同,如果保险公司对于医保外用药免责条款没有尽到提示和说明义务,那么这个免责条款可能不产生效力。


另外,根据《保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。这就意味着,如果保险公司不能证明其已经就医保外用药免责条款向投保人进行了明确说明,投保人可以要求保险公司赔付医保外用药费用。


在司法实践中,也有很多案例支持在一定条件下保险公司需要赔付医保外用药费用。法院通常会综合考虑保险合同的约定、保险公司的说明义务履行情况以及案件的具体事实等因素来作出判决。所以,医保外用药保险公司并非一定不管,关键要看保险公司是否履行了法定的提示和说明义务。

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