医保外用药保险公司不赔,投保人可以起诉吗?

我买了保险,看病时用了医保外的药,保险公司说这部分不赔。我觉得既然买了保险,就该合理赔偿。我不太清楚这种情况能不能起诉保险公司,想知道从法律角度看,我有没有起诉的权利。
张凯执业律师
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在探讨医保外用药保险公司不赔,投保人是否可以起诉这个问题之前,我们先了解几个相关的法律概念。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,双方都需要按照合同的约定来履行各自的义务。同时,根据《中华人民共和国民法典》规定,依法成立的合同,受法律保护,对当事人具有法律约束力。


当保险公司以医保外用药为由拒绝赔偿时,投保人是否能起诉,关键在于保险合同中的具体约定。如果保险合同中明确约定了医保外用药不予赔付,并且保险公司对该条款尽到了提示和明确说明义务,那么在一般情况下,该条款是具有法律效力的。不过,这并不意味着投保人就绝对不能起诉。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。也就是说,如果保险公司没有尽到上述提示和明确说明义务,那么即使合同中有医保外用药不赔的条款,该条款也可能被认定为无效。


此外,从公平和合理的角度来看,医保外用药有时是治疗过程中必要的支出。如果保险公司一概不赔,可能会损害投保人的合法权益。在司法实践中,有些法院会综合考虑案件的具体情况,如医保外用药是否是治疗所必需、是否存在可替代的医保内用药等因素,来判断保险公司是否应当承担赔偿责任。所以,当遇到医保外用药保险公司不赔的情况时,投保人是可以起诉的。起诉后,法院会根据双方提供的证据、保险合同的约定以及相关法律规定来进行审理和判决。

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