起诉保险公司非医保用药不赔是否可行?

我之前出了事故,去医院治疗用了些非医保用药。找保险公司理赔时,他们说非医保用药不赔。我觉得很不合理,毕竟是为了治疗用的药。我想知道能不能起诉保险公司,让他们赔偿这部分非医保用药的费用呢?
张凯执业律师
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在司法实践中,起诉保险公司要求赔偿非医保用药费用是可行的,但具体能否胜诉需要根据实际情况判断。


首先解释一下相关概念。非医保用药指的是不在国家基本医疗保险药品目录范围内的药品。保险公司常以保险合同约定非医保用药不予赔偿为由拒赔,但这种约定并不一定完全具有法律效力。


从法律依据来看,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。如果保险公司没有对非医保用药免责条款进行明确提示和说明,那么这个免责条款对投保人就不生效,投保人起诉要求赔偿非医保用药费用就有较大的胜诉可能性。


此外,《民法典》规定,当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。在交通事故等涉及保险赔偿的案件中,受害人在接受治疗时,通常是遵循医生的专业建议用药,无法对是否为医保用药进行选择。若因使用了非医保用药就得不到赔偿,这对受害人来说是不公平的。法院在审理此类案件时,也会综合考虑公平原则等因素。


不过,如果保险公司能够证明已经尽到了明确说明义务,并且有证据证明非医保用药属于不合理、不必要的治疗费用,那么法院可能会支持保险公司不赔偿非医保用药费用的主张。所以,当面临保险公司以非医保用药为由拒赔的情况时,投保人可以通过法律途径维护自己的权益,但要注意收集相关证据,如医疗记录、费用清单等,以证明用药的合理性和必要性。

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