医保外用药保险公司是否不赔?

我之前出了交通事故,涉及到了医保外用药的费用。现在保险公司说医保外用药不赔,让我自己承担这部分费用。我不太理解,也不确定保险公司这样做合不合理,想问问从法律角度看,医保外用药保险公司真的可以不赔吗?
张凯执业律师
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在保险理赔中,医保外用药保险公司是否赔偿是一个备受关注的问题。下面我们从不同情况来分析。


首先,我们要明白什么是医保外用药。医保外用药就是不在国家基本医疗保险药品目录范围内的药品。简单来说,医保报销是有一定范围的,不在这个范围内的药就是医保外用药。


从法律规定来看,《中华人民共和国民法典》规定,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。在保险合同关系中,保险公司和投保人签订的保险合同就是双方约定的依据。如果保险合同中明确约定了医保外用药不予赔偿,且保险公司对该免责条款尽到了提示和明确说明义务,那么在法律上保险公司可以依据合同不赔偿医保外用药费用。所谓提示和明确说明义务,就是保险公司要让投保人清楚知道有这个免责条款。比如,用加粗、加黑字体显示条款内容,并且向投保人详细解释条款含义等。


然而,如果保险公司没有尽到提示和明确说明义务,那么该免责条款对投保人不产生效力。也就是说,即使合同里有医保外用药不赔的条款,但保险公司没好好跟投保人说清楚,那保险公司还是得赔医保外用药费用。


另外,根据《保险法》的规定,保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。所以,如果是在交通事故等责任保险中,受害者使用了医保外用药,只要这些用药是合理且必要的治疗费用,从公平和保障受害者权益的角度出发,也不能简单地以医保外用药为由拒绝赔偿。


总之,医保外用药保险公司是否赔偿不能一概而论,要结合保险合同约定以及保险公司是否尽到义务等多方面因素来判断。

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