医保统筹基金和个人账户的区别是什么?

我交了医保,听说有医保统筹基金和个人账户,不太清楚它们到底有啥不一样。我想知道在使用范围、资金来源、作用这些方面,它们各自是怎样的,能给我生活带来啥不同影响,希望了解一下它们的具体区别。
张凯执业律师
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医保统筹基金和个人账户是基本医疗保险制度里的两个关键部分,它们存在诸多不同。


从概念上来说,医保统筹基金是由用人单位缴纳的医保费用一部分汇集形成的资金池。这笔资金由医保部门统一管理和使用,主要用于支付参保人员符合规定的医疗费用,像住院费用、门诊大病费用等。而个人账户则是由个人缴纳的医保费用以及一部分单位缴纳的费用划入形成的,归参保人员个人所有,可用于支付一些小额的医疗费用。


在资金来源方面,医保统筹基金主要来源于用人单位缴纳的医保费用。以职工医保为例,用人单位通常按照职工工资总额的一定比例缴纳医保费,这部分费用扣除划入个人账户的部分后,剩余的就进入统筹基金。个人账户的资金来源包括个人缴纳的全部医保费用,以及单位缴纳费用中按一定比例划入的部分。不同地区对于单位缴费划入个人账户的比例规定可能有所不同。


使用范围上,医保统筹基金用于支付参保人员的住院医疗费用、门诊特定项目费用等。当参保人员住院治疗时,在扣除起付标准后,符合医保规定的费用会由统筹基金按一定比例进行报销。例如,在某地区,职工住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,统筹基金报销比例可能为80% - 90%。个人账户则主要用于支付门诊费用、在定点药店购药的费用,以及支付住院费用中个人自付的部分等。


从作用来看,医保统筹基金发挥着互助共济的作用,将参保人员的资金集中起来,帮助那些患有重大疾病、需要高额医疗费用的人。个人账户则主要是为参保人员提供一种便捷的支付方式,用于日常小额医疗费用的支出,增强了参保人员的自我保障能力。


法律依据方面,《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。这里的基本医疗保险基金就包括了统筹基金和个人账户。该法为医保统筹基金和个人账户的设立、使用和管理提供了基本的法律依据。

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