保险报销时会查医保记录吗?

我买了份商业保险,最近打算申请报销。但之前看病用过医保,有点担心保险公司报销时会不会去查我的医保记录,要是查到一些情况会不会影响报销呢?想了解下保险报销的流程里,到底会不会查医保记录。
张凯执业律师
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在保险报销过程中,保险公司是有可能查询医保记录的。这主要是基于保险的基本原则——最大诚信原则。最大诚信原则要求保险合同的双方当事人在签订和履行保险合同时,必须以最大的诚意,履行自己应尽的义务,互不欺骗和隐瞒。


从保险公司的角度来看,查询医保记录是为了核实保险事故的真实性、确定被保险人的既往病史以及判断是否存在逆选择行为等。逆选择是指投保人在得知自己可能发生保险事故时才去投保,以获取保险赔偿。例如,某人已经知道自己患有某种疾病,然后才去购买健康保险,这就属于逆选择行为。


依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。所以,如果投保人在投保时未如实告知既往病史等情况,而这些情况又能在医保记录中体现出来,保险公司通过查询医保记录发现后,可能会对保险合同的效力以及报销结果产生影响。


在实际操作中,并不是每一次保险报销都会去查询医保记录。对于一些小额、情况明确的理赔案件,保险公司可能不会进行详细调查。但对于金额较大、存在疑点或者涉及长期健康险的理赔,保险公司通常会采取较为严格的审核流程,其中就可能包括查询医保记录。

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