医疗单建和统账有什么差别?

我在了解医保政策时,看到有医疗单建和统账这两种模式,不太清楚它们具体有啥不一样。我想知道这两种模式在缴费、报销、个人账户等方面都有哪些区别,希望能有专业人士给我详细讲讲。
张凯执业律师
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医疗单建和统账是两种不同的基本医疗保险参保形式,它们在多个方面存在差别。


首先是缴费方面。医疗单建,简单来说就是只建立统筹基金,不设立个人账户。参保人缴纳的费用主要进入统筹基金,相对缴费较低。以一些地区为例,可能企业在职职工参加单建统筹,单位缴费率一般低于统账结合模式。而统账结合模式,既建立统筹基金,又设立个人账户。参保人缴费一部分进入统筹基金,一部分进入个人账户。通常来说,统账结合的缴费比例会比单建统筹要高一些。依据《社会保险法》相关规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费,这里就涵盖了单建和统账两种不同缴费构成的情况。


在个人账户方面。医疗单建模式没有个人账户,也就意味着参保人不能使用个人账户里的钱去支付在定点药店买药、门诊看病等费用。而统账结合模式下的个人账户,钱归参保人自己支配,可以用于支付在定点医疗机构就医发生的、由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。


报销待遇上,两者也有不同。虽然统筹基金的报销政策在不同地区有差异,但总体来说,单建统筹模式下,参保人主要享受住院和门诊特定病种等大额医疗费用的报销。由于缴费相对低,可能在报销比例或者报销限额上会和统账结合模式有所不同。统账结合模式除了享受统筹基金的报销待遇外,个人账户里的钱也能在一定范围内使用,从整体保障来看会更全面一些。不同地区会根据当地实际情况制定具体的报销政策,但都遵循《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等相关规定,来保障参保人员的基本医疗需求。

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