医保基金支付和个账支付有什么区别?

我去医院看病结算费用时,发现有医保基金支付和个账支付两种方式。我不太清楚这两者到底有啥不一样,想知道它们在使用范围、支付规则等方面有哪些区别,能不能给我详细讲讲呢?
张凯执业律师
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医保基金支付和个账支付是我国基本医疗保险中两种不同的费用结算方式,它们存在多方面的区别。


首先是概念上的差异。医保基金支付是指当我们就医时,符合医保报销规定的费用,由医保统筹基金来支付。这个医保统筹基金就像是一个大池子,所有参保人缴纳的一部分保费都汇聚到这里,当有人需要报销时,就从这个池子里拿钱。而个账支付则是使用我们医保个人账户里的钱来支付费用。个人账户里的钱一部分是我们自己缴纳的保费,另一部分是单位缴纳保费按一定比例划入的。


在使用范围上也有所不同。医保基金支付主要用于支付住院费用、门诊大病费用以及一些符合规定的门诊费用等。这些费用通常是经过医保政策审核后,按照一定的报销比例进行支付的。例如,在住院时,医保会根据医院的等级、费用的类型等,按照一定的比例来报销,剩余部分可能就需要我们自己承担。而个账支付的使用范围相对较广,可以用于支付在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用,也可以在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等。


从支付规则来看,医保基金支付有起付线、报销比例和最高支付限额等规定。起付线就是我们就医费用达到一定金额后,医保才开始报销;报销比例是指医保基金承担费用的比例,不同的费用项目和就医情况,报销比例可能不同;最高支付限额则是医保基金在一个年度内最多能支付的费用金额。而个账支付没有这些限制,只要个人账户里有钱,就可以直接使用。


法律依据方面,《中华人民共和国社会保险法》规定,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。同时,该法也对基本医疗保险待遇的支付范围、标准等进行了规定,保障了参保人员在医保基金支付和个账支付方面的权益。

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