统筹基金和个人账户有什么区别?

我对医保里的统筹基金和个人账户不太明白。去看病时,有时用统筹基金报销,有时刷个人账户里的钱。我想知道这两者到底有啥区别,在使用、资金来源等方面具体是怎样的,能不能给我详细讲讲?
张凯执业律师
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统筹基金和个人账户是社会保障体系尤其是医疗保险中的两个重要概念,二者存在多方面的区别。


从概念上来说,统筹基金是把单位缴纳的保险费用集中起来形成的一个公共基金池。这笔资金由社会保险经办机构统一管理和使用,用于支付符合规定的参保人员的特定费用。比如,当参保人住院治疗产生了费用,就可以用统筹基金按一定比例进行报销。而个人账户则是为每个参保人员单独设立的账户,里面的钱就像是自己的一个‘小金库’,主要来自个人缴纳的部分保险费用以及单位缴费的一定比例划入。


在资金来源方面,统筹基金主要来源于用人单位缴纳的保险费。以医疗保险为例,单位按照规定的缴费基数和比例缴纳的费用,大部分会进入统筹基金。而个人账户的资金,一部分是个人缴纳的医疗保险费全部计入,另一部分是单位缴费按一定比例划入。比如,一些地区规定个人缴纳工资的2%全部进入个人账户,单位缴纳工资的6%左右,其中一部分会根据参保人的年龄等因素按不同比例划入个人账户。


使用范围上,统筹基金主要用于支付参保人员的大额医疗费用或特定的医疗服务项目。例如,住院费用、门诊慢性病费用等,在达到一定的起付标准后,就可以由统筹基金按规定比例报销。但它的使用通常有一定的限制条件,比如报销范围、报销比例、最高支付限额等。个人账户则主要用于支付小额、日常的医疗费用,像在定点药店买药、门诊看病的费用等。参保人可以自由支配个人账户里的资金。


根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定,基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合。这明确了统筹基金和个人账户在医保体系中的重要地位和作用,确保了参保人员在不同情况下都能获得相应的医疗保障。

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