医保目录范围内自付费用是什么意思?

我去医院看病结算时,看到费用明细里有医保目录范围内自付费用这一项,不太明白这是什么意思。是医保不给报销,得自己全掏的费用吗?想了解下这个费用具体指的是什么,是怎么产生的。
张凯执业律师
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医保目录范围内自付费用,简单来说,就是在医保规定可以报销的药品、诊疗项目和医疗服务设施等范围内,参保人需要自己承担的那部分费用。


要理解这个概念,得先知道医保报销是有一定规则的。医保报销并不是把符合目录的费用全部都报了,而是有起付线、报销比例和封顶线等规定。起付线就好比门槛,费用得超过这个数,医保才开始按比例报销。报销比例则规定了医保能帮我们出百分之多少的钱,剩下的就得自己掏。封顶线就是医保报销的最高额度,超过这个额度,医保就不再报销了。


举个例子,假如某参保人住院,在医保目录范围内的总费用是10000元,当地医保的起付线是1000元,报销比例是80%,封顶线是5000元。那么,首先要减去起付线的1000元,剩下9000元可以按比例报销。按照80%的报销比例,医保能报销9000×80% = 7200元,但由于有封顶线5000元的限制,所以医保实际报销5000元。剩下的10000 - 5000 = 5000元就是参保人需要自付的费用,这部分就属于医保目录范围内自付费用。


依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。这里虽然规定了符合条件的费用可以报销,但也明确了是“按照国家规定”,也就意味着存在参保人需要自付的部分。所以,医保目录范围内自付费用是参保人在享受医保待遇过程中,按照规定需要自己承担的合理费用。

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