非医保用药保险公司赔付的法律依据是什么?

我之前出了事故,涉及到一些非医保用药的费用。现在保险公司说非医保用药不赔,我不太理解。我想知道在法律上,非医保用药保险公司到底赔不赔,相关的法律依据是啥,希望能弄清楚我的权益。
张凯执业律师
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在探讨非医保用药保险公司是否赔付以及其法律依据时,我们要从多个方面来分析。


首先,从保险合同的角度来看。保险合同是保险公司和投保人之间的约定。有些保险合同条款可能会规定,保险公司对非医保用药不予赔付。然而,根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。如果保险公司没有尽到提示和说明义务,那么该免责条款对投保人不产生效力。也就是说,要是保险公司没有清晰地向投保人说明非医保用药不赔这一情况,就不能以此为由拒绝赔付。


其次,从侵权责任和保险的目的来讲。当发生保险事故导致被保险人受到伤害,治疗过程中使用非医保用药往往是为了更好地治疗伤情,这是合理且必要的。《中华人民共和国保险法》的立法目的之一是保障被保险人的合法权益。只要这些非医保用药是为了治疗因保险事故造成的伤害所必需的,保险公司就没有理由拒绝赔付。因为保险的本质就是在被保险人遭遇风险时给予经济上的补偿,以帮助其恢复到受损前的状态。


再者,在司法实践中,法院一般也倾向于保护被保险人的利益。法院会审查非医保用药的使用是否合理、必要。如果是合理必要的,即使保险合同中有非医保用药不赔的条款,法院也可能会判决保险公司进行赔付。这是因为不能仅仅因为用药不在医保范围内,就剥夺被保险人获得合理赔偿的权利。所以,非医保用药保险公司是否赔付不能一概而论,要综合考虑保险合同的约定、用药的合理性以及法律规定等多方面因素。

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