总审批金额与医保支付金额有什么关系?

我看病后拿到单据,上面有总审批金额和医保支付金额。我不太明白这俩金额之间是怎么回事,总审批金额是全部能报销的额度吗?医保支付金额是按什么比例从总审批金额里出的吗?想搞清楚它们之间的关联。
张凯执业律师
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总审批金额和医保支付金额是在医保报销过程中两个重要的概念。


总审批金额,简单来说,就是医保部门对参保人就医费用进行审核后,确定可以纳入医保报销范围的费用总额。这部分费用不是指看病实际花费的全部金额,而是经过医保政策筛选,符合报销条件的那部分费用。例如,有些药品、诊疗项目可能不在医保报销目录内,这些费用就不会算在总审批金额里。


医保支付金额则是指医保基金实际为参保人支付的费用。医保支付金额的计算通常与医保政策规定的报销比例、起付线、封顶线等因素有关。起付线是指医保报销的门槛,费用在起付线以下的部分需要参保人自己承担;封顶线是指医保报销的最高限额,超过封顶线的费用也需要参保人自行承担。在起付线和封顶线之间的费用,按照一定的报销比例由医保基金支付。


根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。所以,总审批金额就是符合这些规定的费用总和,而医保支付金额就是按照规定从医保基金中实际支出的部分。例如,某参保人就医的总审批金额为10000元,医保政策规定的报销比例为80%,起付线为1000元,那么医保支付金额就是(10000 - 1000)× 80% = 7200元。

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