医保卡里统筹和个人账户有什么区别?

我不太清楚医保卡里统筹账户和个人账户的差别。去医院看病时,有时用的是个人账户的钱,有时又说是统筹账户报销。我想知道这两个账户到底有啥不一样,在使用、资金来源等方面都有啥区别呢?
张凯执业律师
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医保卡里的统筹账户和个人账户存在多方面的区别。


首先,从概念上来说,医保个人账户是医保部门为参加基本医疗保险的个人设立的,用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和单位缴费中按一定比例划入的资金。简单来讲,就像是你自己的一个“医保小金库”,里面的钱是属于你个人的。而医保统筹账户则是把单位缴纳的一部分医保费用集中起来形成的一个大账户,它主要用于支付参保人员符合规定的医疗费用,比如住院费用、门诊大病费用等,是大家共同使用的“医保大池子”。


在资金来源方面,个人账户的资金来源主要有两部分。一部分是参保人员自己缴纳的医保费用,这部分费用会全额计入个人账户;另一部分是单位缴纳的医保费用按一定比例划入个人账户。以一般情况为例,职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户,划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,但具体比例会因各地政策不同而有所差异。统筹账户的资金则主要来源于用人单位缴纳的医保费用中扣除划入个人账户后的剩余部分。


从使用范围来看,个人账户的使用相对灵活,主要用于支付在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店购买药品的费用,以及在定点医疗机构住院时个人负担的费用等。通俗地说,就是你平时看个小病、拿点药,或者住院时自己要掏的那部分钱,都可以用个人账户里的钱来支付。而统筹账户主要用于支付参保人员的住院医疗费用、门诊特定项目费用等。当参保人员发生的医疗费用超过一定的起付标准后,符合规定的费用就可以由统筹账户按一定比例进行报销。例如,某地区规定住院起付标准为1000元,当你住院花费了5000元,扣除起付标准的1000元后,剩余的4000元符合报销规定的部分,就可以由统筹账户按规定比例进行报销。


在使用规则上,个人账户里的钱可以在符合规定的情况下自由支配,只要是用于医疗相关的支出就行。如果个人账户里有余额,还可以累积到下一年继续使用。统筹账户的使用则有严格的规定,需要符合医保政策规定的报销范围、报销比例、起付标准、最高支付限额等条件。只有在这些条件都满足的情况下,才能从统筹账户中报销相应的费用。比如,有些药品和医疗服务项目可能不在医保报销范围内,那么这部分费用就不能从统筹账户中报销。


根据《中华人民共和国社会保险法》规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。这为医保统筹账户和个人账户的设立和运行提供了法律依据。

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