医保外用药保险公司不赔，是否可以起诉？
共1位律师解答
在遇到医保外用药保险公司不赔的情况时，是可以考虑通过起诉来解决问题的。首先，我们要明白保险合同是投保人与保险公司之间的一种约定。一般来说，保险公司在保险合同中可能会约定对于医保外用药不予赔偿，但这种约定并不一定完全具有法律效力。从法律角度来看，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。在保险合同中，关于医保外用药不赔的条款通常属于格式条款。如果保险公司没有向投保人尽到提示和明确说明的义务，那么这个条款可能对投保人不产生效力。也就是说，即使合同里写了医保外用药不赔，但要是保险公司没好好跟投保人讲清楚，投保人就可以不认这个条款。另外，从侵权赔偿的角度讲，受害人因侵权行为遭受的合理损失都应当得到赔偿。医保外用药虽然不在医保报销范围内，但只要是治疗过程中必要、合理的费用，侵权人及其保险公司就应当承担赔偿责任。比如，在一些交通事故中，医生根据伤者的实际病情，认为必须使用某种医保外的药品来治疗，那么这部分费用就属于合理的损失。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。这里的医疗费并没有明确限定为医保范围内的费用。所以，当保险公司拒绝赔偿医保外用药费用时，投保人或受害人可以收集相关证据，像医院的诊断证明、用药清单、费用发票等，来证明这些医保外用药是治疗所必需的合理费用。然后向法院提起诉讼，要求保险公司承担赔偿责任。当然，最终的判决结果要由法院根据具体案件事实和证据来确定。
大家都在问 
立即联系