医保中的统筹支付和个人支付是怎么回事?

我去医院看病结算时,看到费用有统筹支付和个人支付两部分。我不太明白这两者到底是啥意思,它们分别是怎么计算的,在什么情况下用统筹支付,什么情况下用个人支付呢?想了解清楚这些。
张凯执业律师
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医保中的统筹支付和个人支付是医疗保险费用结算的两种重要方式。


统筹支付,简单来说,就是医保基金为参保人支付符合规定的医疗费用。医保基金是由所有参保人共同缴纳形成的一个“大池子”,当参保人看病就医时,符合医保报销范围的费用,就从这个“大池子”里出一部分来支付。例如,你在定点医院住院治疗,花费了一定金额的费用,其中一部分就可以通过统筹支付来解决。统筹支付的范围和比例通常由各地根据当地的医保政策来确定。依据《中华人民共和国社会保险法》规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


个人支付则是指参保人需要自己承担的那部分医疗费用。这可能是因为某些费用不在医保报销范围内,比如一些自费药品、特殊的医疗服务项目等;也可能是医保报销有一定的起付线、封顶线和报销比例限制,超出这些范围的费用就需要个人来支付。比如,医保规定住院费用的起付线是 1000 元,你这次住院花费了 5000 元,那么在扣除起付线 1000 元后,剩下的 4000 元按照一定比例报销,报销后剩余的部分就由个人支付。另外,在看病过程中,个人医保账户里的钱也可以用于支付一些符合规定的费用,这也属于个人支付的一部分。

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