医保外用药保险公司不赔去法院起诉保险公司可行吗?


从法律角度来看,医保外用药保险公司不赔,去法院起诉保险公司是可行的。 首先,我们要理解保险合同的性质。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。在实践中,保险公司往往以保险合同中约定只赔付医保范围内用药为由,拒绝赔付医保外用药费用。然而,这种约定是否有效需要具体分析。 根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定,格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。保险公司的医保外用药免赔条款通常属于格式条款,如果保险公司没有尽到提示和说明义务,那么该条款对投保人不产生效力。 此外,《中华人民共和国保险法》第十七条也规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。 在司法实践中,法院一般会综合考虑多方面因素。如果受害人因治疗需要使用了医保外用药,且这些用药是合理且必要的,法院通常会支持受害人要求保险公司赔付医保外用药费用的请求。因为受害人在遭受伤害后,首要目的是得到及时有效的治疗,而不能因为医保范围的限制而影响治疗效果。同时,保险公司以医保范围来限制赔付,可能会导致被保险人的合法权益得不到充分保障。 所以,当遇到医保外用药保险公司不赔的情况时,去法院起诉保险公司是有法律依据和胜诉可能的,但具体结果还需要根据案件的实际情况以及相关证据来确定。





